アイウエオ
カキクケコ
臨時透析(旅行透析)のご案内
当院での臨時透析(旅行透析)をご希望される方は以下の流れをお読みいただき、内容をご理解頂いた後に申込の手続きを、専用入力フォーム又はFax送信による申込を行ってください。
臨時透析(旅行透析)の申込から支払いまでの流れ
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臨時透析(旅行透析)を望まれる場合、まずは『かかりつけ透析施設の主治医』へご相談いただき許可を得てください。
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ご希望される臨時透析(旅行透析)を下の申込書又は入力フォームによりご連絡ください。

・申込書の.pdfファイルを印刷いただき、当院へFax送信してください。
・申込入力フォームに必要事項を入力いただき送信ボタンを押してください。

申し込みの内容を確認後、受入れの可否を後日ご連絡いたします。

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臨時透析(旅行透析)をお受けできる場合、「かかりつけの透析施設」へ

・診療情報提供書
・透析経過表
・透析条件に関わる書類

を、透析予定日の10日前までにFaxの送信をご依頼ください。

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臨時透析(旅行透析)当時は、あらかじめお伝えした時間に当院受付へおいでいただき、

・診療情報提供書(原本)
・健康保険証
・特定疾病療養受領証
・身体障害者手帳

受付後、スタッフが透析室へご案内いたします。

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透析終了後に報告書をお渡しいたしますので「かかりつけの透析施設」へご提出ください。

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お帰りの際に受付で、自己負担額(特定疾病に係る高額医療制度により所得に応じて1万円もしくは2万円)の精算を行ってください。

臨時透析(旅行透析)のお申し込み内容入力
臨時透析(旅行透析)のお申込みに必要となる項目を入力してください。

申込入力フォーム

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